Αρτηριοπάθεια Κάτω Άκρων

Αρτηριοπάθεια Κάτω Άκρων

Η περιφερική αρτηριακή νόσος (ΠΑΝ) αποτελεί μια ανώμαλη στένωση των περιφερικών αρτηριών του ανθρώπινου σώματος (εκτός από εκείνες που τροφοδοτούν την καρδιά ή τον εγκέφαλο).  Όταν η στένωση εμφανίζεται στην καρδιά, ονομάζεται στεφανιαία νόσο και στον εγκέφαλο ονομάζεται εγκεφαλική νόσο.

Συμπτώματα

 

Τα συμπτώματα της περιφερικής αρτηριακής νόσου βασίζονται στο τμήμα του σώματος που επηρεάζεται. Περίπου το 66% των ασθενών που πάσχουν από ΠΑΝ είτε δεν έχουν συμπτώματα είτε έχουν άτυπα συμπτώματα. Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα είναι η διαλείπουσα χωλότητα, η οποία προκαλεί πόνο και σοβαρή κράμπες κατά το περπάτημα ή την άσκηση. Ο πόνος συνήθως βρίσκεται στους μυς του προσβεβλημένου σκέλους και ανακουφίζεται από την ανάπαυση. Αυτό συμβαίνει επειδή κατά τη διάρκεια της άσκησης οι μύες του ποδιού χρειάζονται περισσότερο οξυγόνο και σε ένα υγιές άκρο , οι αρτηρίες του είναι σε θέση να αυξήσουν την ποσότητα του αίματος και συνεπώς το οξυγόνο που πηγαίνει σε αυτό. Ωστόσο, όταν υπάρχει στένωση, η αρτηρία δεν είναι σε θέση να καλύψει την αυξημένη ζήτηση οξυγόνου από τους μυς και παράγει γαλακτικό οξύ που προκαλεί το άλγος στους μυς. Τα άτομα με διαβήτη προσβάλλονται από αρτηριοπάθεια κάτω άκρων  με ρυθμό που είναι 30 φορές υψηλότερος από τον συνηθισμένο πληθυσμό. Πολλές από αυτές τις σοβαρές επιπλοκές είναι μη αναστρέψιμες.

Άλλα συμπτώματα αποτελούν τα δερματικά έλκη, ωχρότητα και ψυχρότητα του δέρματος  ή ανώμαλη ανάπτυξη νυχιών και τριχών στο προσβεβλημένο σκέλος. Οι επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν λοίμωξη ή θάνατο ιστού – γάγγραινα- που μπορεί να καταλήξει σε ακρωτηριασμό του νεκρωμένου ιστού. 

Παράγοντες κινδύνου

Ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου για την ΠΑΝ είναι το κάπνισμα τσιγάρων (10 πλάσιος κίνδυνος).

Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι ο διαβήτης (2-4 πλάσιος κίνδυνος), η υψηλή αρτηριακή πίεση, τα νεφρικά προβλήματα και η υψηλή χοληστερόλη στο αίμα.

Διάγνωση

Η προσεκτική κλινική εξέταση του ασθενούς από έμπειρο αγγειοχειρουργό σε συνδυασμό με τη λεπτομερή λήξη του ιστορικού μπορεί να θέσει τη διάγνωση της περιφερικής αγγειοπάθειας. Η ακριβής εντόπιση των στενωμένων ή αποφραγμένων αγγείων και το ποσοστό στένωσης ή απόφραξης αυτών μπορεί να προσδιοριστεί με τις παρακάτω απεικονιστικές εξετάσεις:

  • Έγχρωμο υπερηχογράφημα αρτηριών κάτω άκρων (triplex). Πρόκειται για μια απλή, ανώδυνη και εύκολα προσβάσιμη εξέταση που στα χέρια ενός έμπειρου υπερηχογραφιστή μας παρέχει ασφαλείς πληροφορίες για το βαθμό στένωσης των αρτηριών και για τις ταχύτητες ροής του αίματος μέσα από αυτές. Πρόκειται για μία εξέταση που μας βοηθά στην παρακολούθηση της πορείας της εξέλιξης της νόσου είτε ο ασθενής χειρουργηθεί είτε αυτός αντιμετωπιστεί συντηρητικά με φαρμακευτική αγωγή. 

 Στην περίπτωση που η συντηρητική αντιμετώπιση δεν αποδίδει ή η έκταση των βλαβών είναι τέτοια που απαιτεί χειρουργική επέμβαση πρέπει να προγραμματιστεί μία αγγειογραφική απεικόνιση των περιφερικών αγγείων. Αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί με μία από τις ακόλουθες εξετάσεις:

  • Αξονική αγγειογραφία περιφερικών αγγείων (CTA). Με τη χρήση των ακτίνων-Χ και μετά από την έγχυση ιωδιούχου σκιαγραφικού απεικονίζεται με μεγάλη ακρίβεια το αρτηριακό σύστημα των κάτω άκρων. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία ή ιστορικό αλλεργικής αντίδρασης σε ιωδιούχα σκευάσματα.
  • Μαγνητική αγγειογραφία περιφερικών αγγείων (MRA).  Η απεικόνιση των αρτηριών των περιφερικών αγγείων επιτυγχάνεται με την έγχυση παραμαγνητικής ουσίας χωρίς τη χρήση ακτίνων-Χ. 
  • Ψηφιακή τομογραφία λεκάνης (DSA). Και σε αυτή την απεικονιστική μέθοδο απεικονίζεται με μεγάλη ακρίβεια το αρτηριακό σύστημα των κάτω άκρων με τη χρήση των ακτίνων-Χ και μετά από την έγχυση ιωδιούχου σκιαγραφικού. Όμως, για την πραγματοποίηση της απαιτείται ο καθετηριασμός της βραχιονίου ή της μηριαίας αρτηρίας. Πρόκειται επομένως για επεμβατική πράξη με ποσοστό επιπλοκών περιπου 1% και δεν αποτελεί την πρώτη μας επιλογή στη διάγνωση της περιφερικής αγγειοπάθειας.  

Συντηρητική θεραπεία

Δεν είναι σαφές εάν η εξέταση της περιφερικής αρτηριακής νόσου σε άτομα χωρίς συμπτώματα είναι χρήσιμη καθώς δεν έχει μελετηθεί σωστά. Σε εκείνους με διαλείπουσα χωλότητα από ΠΑΝ, η διακοπή του καπνίσματος και η εποπτευόμενη θεραπεία άσκησης βελτιώνουν τα αποτελέσματα. Τα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των στατινών, των αναστολέων του ΜΕΑ ( για τον έλεγχο της υπέρτασης) και της σιλοσταζόλης μπορεί επίσης να βοηθήσουν.  Η ασπιρίνη ή η κλοπιδογρέλη φαίνεται να βοηθά τα άτομα με περιφερική αγγειοπάθεια, ενώ ταυτόχρονα τα προστατεύει από καρδιακά συμβάματα που είναι αρκετά πιθανά σε αυτούς τους ασθενείς. Τα αντιπηκτικά όπως η βαρφαρίνη ή τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά φάρμακα δεν είναι συνήθως ωφέλιμα.  

Επεμβάσεις επαναιμάτωσης

Μετά από την πιστή εφαρμογή των συντηρητικών μέτρων αντιμετώπισης της περιφερικής αγγειακής νόσου, εάν τα συμπτώματα επιμένουν, οι ασθενείς μπορεί να υποβληθούν σε κάποια από τις ακόλουθες επεμβάσεις επαναιμάτωσης, εφόσον κρίνεται δυνατή η επαναιμάτωση κάποιας ή κάποιων περιφερικών αρτηριών του ποδιού. Το όφελος της επαναγγείωσης εξαρτάται από τη σοβαρότητα της ισχαιμίας και στην παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου για την απώλεια των άκρων, όπως η παρουσία έλκους, νέκρωσης ή  λοίμωξης.

  • Η αγγειοπλαστική (ή η διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική) μπορεί να γίνει σε εντοπισμένες βλάβες σε μεγάλες αρτηρίες, όπως η μηριαία αρτηρία, αλλά μπορεί να μην έχουν σταθερά οφέλη.  Τα ποσοστά βατότητας μετά την αγγειοπλαστική είναι υψηλότερα για τις λαγόνιες αρτηρίες και μειώνονται για τις αρτηρίες προς τα δάκτυλα. Άλλα κριτήρια που επηρεάζουν την έκβαση μετά την επαναγγείωση είναι το μήκος της βλάβης και ο αριθμός των βλαβών.
  • Θρομβόλυση ή θρομβεκτομή. Εφαρμόζεται σε οξεία απόφραξη μεγάλων αγγείων του ποδιού και στην οποία υπάρχει άμεσος κίνδυνος ακρωτηριασμού αν υπάρξει χρονική καθυστέρηση τόσο της διάγνωσης όσο και της χειρουργικής αντιμετώπισης. 
  • Ενδαρτηρεκτομή. Προκειται για τη χειρουργική αφαίρεση της αθηρωματικής πλάκας από το τοίχωμα του προσβεβλημένου αγγείου. Είναι μια τεχνική η οποία εφαρμόζεται για εντοπισμένες στενώσεις μεγάλου βαθμού, κυρίως στην κοινή μηριαία αρτηρία λίγο πριν το διχασμό της στην επιπολής και εν τω βάθει μηριαία αρτηρία. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η αύξηση της ροής του αίματος σε όλες τις βατές περιφερικές αρτηρίες του σύστοιχου σκέλους, βελτιώνοντας τόσο τον πόνο όσο και την απόσταση βάδισης του. 
  • Παράκαμψη του αποφραγμένου ή αποφραγμένων αγγείων με τη χρήση φλεβικού μοσχεύματος (bypass), αν υπάρχει κατάλληλο στον ασθενή ή συνθετικού μοσχεύματος. Οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνται όταν ο αγγειοχειρουργός κρίνει ότι καμία από τις προαναφερθείσες επεμβάσεις δεν μπορεί να επιφέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα.